Meniski peamine ülesanne on kaitsta liigesekõhresid neile mõjuvate koormuste eest. Meniskikahjustused võivad olla põhjustatud otsesest traumast või meniski kulumisest.
Mis on menisk?
Menisk on poolkuu kujuline fibrooskõhrline moodustis põlveliigese servadel reieluu ja sääreluu vahel. Menisk koosneb peamiselt veest (72%) ja kollageenist (22%), mis ühendab meniskis paiknevaid rakke – fibroblaste ja kondrotsüüte (1). Mediaalne menisk paikneb põlve siseküljel ja katab 50-60% liigenduvast pinnast, lateraalne menisk paikneb põlve välisküljel ning hõlmab enda alla ~80% liigenduvast pinnast (2).
Mis on meniski funktsioon?
Meniski peamiseks ülesandeks on kaitsta liigeskõhresid neile mõjuvate koormuste eest. Oma unikaalse kuju tõttu suurendavad meniskid kokkupuute pindasid reieluu ja sääreluu vahel, mis aitab ühtlustada liigeskõhredel mõjuvaid jõude. Lisaks suudab menisk oma viskoelastse struktuuri tõttu summutada põrutust ja amortiseerida liigest. Teiste funktsioonidena saab välja tuua liigese sekundaarse stabilisatsiooni rotatsioonidel, liigese mõningast toitefunktsiooni ja määrimist ning proprioretseptsiooni.
Mis on meniski kahjustuste põhjused?
Meniski kahjustused võivad olla põhjustatud otsesest traumast või meniski degeneratsioonist ehk kulumisest. Traumaatiline meniski kahjustus tekib meniskile mõjuvate jõudude tagajärjel ja vajalik on põlve vääne, pööre, rotatsioon, liigne paine vms. Trauma hetkel tunneb inimene raksu või nõksu, mille järgselt jääb põlv valusaks. Taumaatilist meniski kahjustust näeme rohkem noorematel, sagedusega 60-70 juhtu 100000 inimese kohta aastas (3). Degeneratiivne meniski kahjustus tabab rohkem keskealisi ja vanemaid inimesi ning nende esinemissagedus kasvab vanuse tõustes. Kaebuste teke on pikaajaline ja puudub selge algus. On leitud, et degeneratiivset meniski kahjustust võib leida ~35% inimestest vanematel kui 50 eluaastat (4)
Millised kaebused ja sümptomaatika viitavad meniskikahjustuse võimalusele?
- valulikkus põlve sise- või välisküljel ja/või põlveõndlas
mõnikord võib valu tunda igal pealeastumisel, mõnikord tekib valulikkus ainult teatud liigutustel või asendites ja tavakõndimine valu ei tee
valulikkus on enamasti teravam painutust nõuvdatel liigutustel (nagu trepist liikumine ja eriti kükitamine) või pööretel või teatud asendites (näiteks rätsepaistes istumisel)
põlv ei kannata koormust ja põrutust ning jääb valusamaks füüsilisel aktiivsusel
võib esineda öist valulikkust asendite muutmisel või külili lamades, kus põlve siseküljed puutuvad omavahel kokku
võib esineda mehhaanilisi sümptomeid, nagu nõksumine või plõksumine põlves või põlve lukustumist, kus mingil liigutusel, näiteks kükil, läheb põlves midagi valesse asendisse ja tekib terav valu ja mehhaaniline takistus põlve sirutamisel
võib esineda kerget turset põlve piirkonnas, kuid mitte alati
Kuidas meniskikahjustust diagnoosida?
Kaebuste ja anamneesi arvestamine annab suurema osa diagnoosist. On isegi näidatud, et kogenud spetsialist diagnoosib kliinilist leiu ja kaebuste alusel mediaalse meniski vigastust sama täpselt või isegi täpsemini kui MRT uuring – diagnoosi täpsus 93% vs 83% (14)
Kliinilised testid:
McMurray test – tundlikkus madal -10-66%, spetsiifilisus 57-98% (5, 6)
Appley test – tudlikkus madal – 16-58%, spetsiifilisus 80-99% (5, 6)
Palpatoorne valulikkus liigespilu piirkonnas – tundlikkus 73-90%, spetsiifilisus 61-94% (7)
Thessaly test 20 kraadil – NB! kõige täpsem test – tundlikkus kuni 90%, spetsiifilisus kuni 98%(8)
Thessaly test
Patsient roteerib põlve sisse ja välja, hoides samal ajal käega tasakaalu, jalga maas ja põlve kõverdatuna 20 kraadi. Test on positiivne, kui tekib valu.
Uuringud:
- Röntgen põlvest – hea uuring kaasuva osteoartroosi ja üldise ressursi hindamiseks, kuid meniski kahjustust röntgeniga hinnata ei saa.
- Ultraheli uuring – näeb muutuseid meniskis ja hästi tulevad nähtavale parameniskaalsed tsüstid, kuid uuring on selgelt vaatajast ja tema kogemusest sõltuv.
- MRT uuring – kõige täpsem uuring meniski vigastuste diagnostikas – tundlikkus mediaalse meniski rebendite hindamisel on 86%, spetsiifilisus 100% ja lateraalse meniski kahjustuste korral vastavalt 57% ja 92% (9)
Meniski vigastuste ravi?
Traumaatilised meniski vigastused vajavad suurema tõenäosusega kirurgilist ravi. Operatsioon on artroskoopiline ehk miniinvasiivne. Tavaliselt kasutatakse kahte väikest ligipääsuava põlve eesoas piirkonnas, mille kaudu viiakse liigesesse kaamera ning vastav instrument ja teostatakse ravi. Enamikel juhtudel tuleb kahjustunud meniskiosa liigesest eemaldada. Samas kui rebendi asukoht ja iseloom seda võimaldavad, siis üritatakse meniskit kindlasti säilitada ja parandada, kasutates spetsiaalseid niite ja vahendeid. Meniski osaline, aga eriti täielik eemaldamine, võib oluliselt kiirendada liigese kulumisprotsessi (10).
Millal on mõistlik alustada taastusraviga?
Kõikide degeneratiivsete ehk kulumisest tingitud meniski kahjustuste korral, võiks alustada ravi taastusravist või füsioteraapiast. Degeneratiivse meniski kahjustuse korral on valude teke aeglane, puudub järsk algus ja seos konkreetse traumaga. Enamik RCT uuringuid ei näita, et kirurgiline ravi annaks degeneratiivse meniski kahjustuse korral lühikeses või pikemas perspektiivis paremaid tulemusi kui konservatiivne ravi – koormuste reguleerimine, taasturavi ja füsioteraapia, NSAIDid, liigese süstid (11, 12, 13, 15, 16). Kui konservatiivne ravi ei anna tulemusi 3 kuu jooksul ja valud on seotud meniski kahjustusega, siis soovitatakse kaaluda kirurgilist ravi ((seda vajab ~1/3 degeneratiivse meniski kahjustusega patsientidest (12,13)).
Degeneratiivsed ehk kulmisest tingitud meniski kahjustused on vanuse tõustes sagedased. MRT uuringu alusel võib leida degeneratiivset meniski kahjustust ~35% inimestest vanematel kui 50 eluaastat ja neist 2/3 on tegelikult asümptomaatilised. Ehk siis kui menisk on MRT uuringul katki, siis ei pruugi see alati tähendada, et see meniski ka reaalselt valu teeb. Põlve valul võib olla palju muid põhjuseid, näiteks osteoartroos, lihassüsteemist lähtub ülekormus vms.
Degeneratiivsed mensikikahjustused MRT uuringul vanuse tõustes (4):
vanus 50-59 aastat ~25%
vanus 60-69 aastat ~35%
vanus 70-79 aastat ~45%
põlveliigese artroosiga patsiendid ~75-95%
Kokkuvõte:
Kui põlve valulikkus tekib ilma traumata, puudub konkreetne algus ja kaebused progresseruvad tasapisi, siis võiks alustada konservatiivse raviga ning olulise koha peal on taastusravi ja füsioteraapia.
Kui kaebused tekivad järsku või traumaga, siis oleks näidustatud kohene ortopeedi konsultatsioon ja võimalik, et paranemiseks on vajalik kirurgiline ravi.
Ghadially et al., 1983
Clark and Ogden,1983; Arnoczky et al., 1987, Thompson et al., 1991
Hede et al., 1990; Nielsen and Yde, 1991; Majewski et al., 2006; Clayton and Court-Brown, 2008
Beufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, The 2016 ESSKA Meniscus Consensus, 2017, Joints 05(02):059-069
Jarit G, Bosco J, Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68:84 -90
Scholten RJ, Deville, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM, J Fam Pract 2001; 50:938-44
Benjamin E Smith, Damian Thacker, Ali Crewesmith, Michelle Hall, 10.1136/ebmed-2014-110160
Harrison BK, Abell BE, Gibson TW – Clin J Sport Med 2009; 19:9 -12)
von Engelhardt LV, Schmitz A, Pennekamp PH, Schild HH, Wirtz DC, von Falkenhausen F., Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:451–456
Thorlund JB, Holsgaard-Larsen A, Creaby MW, Jørgensen GM, Nissen N, Englund M, Lohmander LS, Osteoarthritis cartilage 2016; 24:1153-1159
Sihvonen, N Eng J Med, 2013; 369:2515-2524
Herrlin, KSSTA, 2013; 21:358-364
Katz, N Eng J Med, 2013; 368:1675-1684
E. Ercin, I. Kaya, I. Sungur, E. Demirbas, A. A. Ugras, and E. M. Cetinus, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, vol. 20, no. 5, pp. 851–856, 2012.
Yim J-H, Am J Sports Med, 2013; 41:1565-1570
Kirkley, N Eng J Med, 2008, 359:1097–1107